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结直肠癌术后须知有哪些

来源:互联网  时间:2018-01-17
摘要:结直肠癌做为国内目前最常见的肿瘤之一,近些年呈逐年上升趋势,手术治疗仍然是唯一的治愈手段,但是半数患者都面临复发转移的问题,手术之后到底需要做哪些事情才能降低复发转移风险,促进病人康复和做好随访复查等

  结直肠癌做为国内目前最常见的肿瘤之一,近些年呈逐年上升趋势,手术治疗仍然是唯一的治愈手段,但是半数患者都面临复发转移的问题,手术之后到底需要做哪些事情才能降低复发转移风险,促进病人康复和做好随访复查等。

  结直肠癌辅助治疗

  结直肠癌术后辅助治疗包括辅助化疗和辅助放疗。辅助治疗的最终目的在于消灭残存的微小转移病灶,降低肿瘤复发和转移的机会,提高治愈率。

  辅助化疗:手术是治疗Ⅰ-Ⅲ期结直肠癌唯一的根治方法,但依旧有35%-50%的患者在接受根治性手术后出现肿瘤复发。大量临床研究结果证实根治性手术后给与5-氟尿嘧啶单药联合增敏剂亚叶酸钙辅助化疗可降低结肠癌早期复发风险约40%,提高总生存率7%左右。同时研究也证实口服氟尿嘧啶类药物(如卡培他滨)与静脉5-氟尿嘧啶等效,由于口服药物的方便给药方式和良好的耐受性,故卡培他滨在临床应用中越来越广泛。在单药氟尿嘧啶类药物治疗基础上,联合奥沙利铂的两药化疗可将总生存率进一步提高3.0%。因此,结肠癌根治性手术之后的辅助化疗可有效降低复发率,并延长患者总生存期。但并非全部结肠癌患者根治术后均需接受辅助化疗。Ⅰ期结肠癌肿瘤分期早,治愈率高,单纯接受根治性手术患者5年生存率超过90%,因此不推荐辅助化疗;Ⅳ期结肠癌除外少部分合并可切除肝和/或肺转移,约85%的患者失去接受根治性手术的机会,该群体接受的属姑息化疗范畴,不符合辅助化疗定义。故辅助化疗的适应证仅限于Ⅱ期与Ⅲ期结肠癌患者。全部Ⅲ期结肠癌患者均推荐接受辅助化疗。Ⅱ期结肠癌患者是否接受辅助化疗存在一定争议,目前推荐依据是否合并高危复发风险因素将Ⅱ期结肠癌分为两类:高危Ⅱ期与非高危Ⅱ期,合并高危因素的Ⅱ期结肠癌推荐辅助化疗,未合并高危因素的Ⅱ期结肠癌建议观察随访,或给与单药氟尿嘧啶类药物,包括5-氟尿嘧啶单药联合亚叶酸钙或卡培他滨辅助化疗。根据我国卫生与计划生育委员会《结直肠癌诊疗规范》,高危因素包括:组织学分化差(Ⅲ或Ⅳ级)、TNM分期中T4分期、侵犯血管和/或淋巴管、术前合并肠梗阻和/或肠穿孔、手术切除标本检出淋巴结不足(少于12枚);被国际上普遍认可的美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)指南中,Ⅱ期结肠癌高危因素还包括肿瘤侵犯神经、肿瘤切缘阳性、可疑阳性或切缘过于接近肿瘤。

  辅助放疗:在结肠癌中,除非明确的肿瘤侵犯局部脏器,术后一般不进行放射治疗。而对于直肠癌,因为即使是根治性的手术,局部复发率仍可高达20~30%。尤其是对于中下段的直肠癌,肿瘤通常位于腹膜反折以下,由于直肠的解剖结构的特殊性,放疗已成为围手术期综合治疗的一个重要环节。因此目前NCCN指南推荐如果术后病理分期为T3以上或淋巴结转移(+)均应考虑给予辅助放疗。尽管多数直肠癌辅助放疗的临床研究显示放疗未明显延长患者的生存时间,但是可明显降低局部复发风险至5~7%。故若无明显放疗禁忌或患者明确拒绝,对于II期和III的直肠癌均应给予原发灶的放疗。此外,随着医学影像学的迅速发展,盆腔增强MRI和直肠腔内超声可以越来越精准地进行术前分期,因此对于术前诊断T3/T4或N+的直肠癌,当前国际指南更主张进行术前的新辅助放疗。但是由于我国因医疗水平参差不齐和文化差异,全面推广中低位直肠癌的术前新辅助放疗尚需时日。

  微卫星不稳定性(microsatelliteinstability,MSI)与DNA错配修复(mismatchrepair,MMR):对于II期结直肠癌,MSI、MMR状态被发现与结直肠癌预后相关,高度微卫星不稳定性(MSI-H)和/或错配修复缺失(d-MMR)的患者预后较好,被认为无法从5-FU单药辅助化疗中获益,但目前证据表明,奥沙利铂与5-FU联合辅助化疗的获益未受到MSI与MMR状态的影响。故NCCN指南建议全部Ⅱ期结直肠癌患者,均需检测肿瘤组织标本的MSI或MMR状态,如为MSI-H或dMMR,不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。我国卫生与计划生育委员会《结直肠癌诊疗规范》考虑MSI与MMR检测尚未能在国内普及,因此推荐有条件者建议检测组织标本的MMR或MSI状态,如为dMMR或MSI-H,不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。

  辅助治疗注意事项:辅助化疗开始的时间并无明确规定,原则上在患者体力状况能够耐受的情况下即可开始,多在根治性手术后4-8周;整个辅助治疗时限通常不超过6个月。对于年龄>70岁的老年结肠癌患者和其他伴随疾病比较复杂的患者应在专科医师的指导和严密监测下给予联合化疗、单药氟尿嘧啶类药物化疗或定期随访。目前对于高危II期和III期的结直肠癌患者不推荐用使用伊立替康(irinotecan,CPT-11)、分子靶向药物贝伐珠单抗(bevacizumab)与西妥昔单抗(cetuximab)作为辅助治疗。此外,中低位直肠癌若术前未行放疗还应择期行局部放疗,原则上在辅助放疗应在术后3个月内开始进行。放疗时可考虑同时给予口服卡培他滨和5-Fu增敏。

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