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微小肝癌的诊断和处理

来源:互联网  时间:2018-01-04
摘要:微小肝癌的诊断和处理中国肿瘤临床1999年第26卷第2期赵文和马志敏周杏仁冯懿正摘要目的:通过对肝脏实质性小占位的临床研究,探讨微小肝癌的诊断及处理原则。方法:1983~1996年28例结节直径≤2c

微小肝癌的诊断和处理

  中国肿瘤临床1999年第26卷第2期

赵文和 马志敏 周杏仁 冯懿正

  摘要 目的:通过对肝脏实质性小占位的临床研究,探讨微小肝癌的诊断及处理原则。方法:1983~1996年28例结节直径≤2cm的肝脏实质性小占位病变,共34个病灶。首诊后行手术切除14例,19个病灶;tae治疗6例,7个病灶;首诊后未治、行afp+b超随访8例。结果:1例tae后4个月,肿瘤明显增大,行手术切除;另1例2个病灶术后2个月,再次dsa示肝弥漫结节型肝癌。未治组4例,随访1.5个月~3年8个月,肿瘤增大,3例行手术切除;余4例,随访2年~9年5个月,肿瘤无增大。18例22个病灶获得组织学诊断。最终诊断为原发性肝癌17例,继发性肝癌2例,肝血管瘤7例,血吸虫性肝硬化结节及肝脏炎性肉芽肿各1例。结论:微小肝癌诊断应结合病史,尤其是乙肝病史、影像学检查及afp等多方面因素综合分析。对伴肝硬化肝脏的微小占位,尽管b超显示强回声病灶,血管瘤诊断仍应慎重,临床中密切随访,增大者应及时治疗。微小肝癌应首选手术切除,效果尤佳。对诊断不明或部位深在,不宜手术者,经肝动脉碘油栓塞治疗具有诊断与治疗双重作用,效果优良。

  关键词:小肝癌 诊断 治疗

   医学影像学的迅猛发展,使直径1cm的小肝癌已不难检出。文献报告小于2cm的小肝癌ct动脉门脉造影的检出率75.4%[1]。对2cm以下的微小肝癌行根治性手术切除,5年生存率可达100%[2]。但随之而来是一类非hcc的实质性微小占位病变的检出率逐年增加。因此,微小肝癌的诊断及不明病因的微小占位的处理尤为重要。我科1983~1996年共收治肝脏实质性微小占位(最大直径2cm以下)34例,28例获得随访。

  1 临床资料

  本组28例,男26例,女2例,平均年龄52岁。

  诊断依据:1)手术切除+病理组织学诊断18例,22个病灶;2)afp+b超、ct、dsa、碘油ct中的两项以上证实加临床随访,计8例,10个病灶;3)afp+b超加临床随访,计2例,2个病灶,分别为肝血管瘤(例6)、转移性肝癌(例26)。

  10例以右上腹隐痛或腹胀就诊,余18例均为体检发现,其中5例以afp升高为首发。既往存在乙肝或肝炎后肝硬化病史者18例,胃肠肿瘤手术3例,血吸虫性肝硬化1例。28例均做乙肝三系检查,乙肝标志物均阴性11例中,最终诊断血管瘤6例、转移性肝癌2例、原发性肝癌(phc)、肝脏炎性肉芽肿及血吸虫性肝硬化各1例;乙肝三系阳性17例,均为原发性肝癌。

  28例中最终dsa造影、碘油ct或手术证实共34个病灶,其中6例为2个病灶。初诊时所有病灶最大直径均≤2cm。四种影像学方法对微小肝占位及肝癌的检出率见表1。

表1 肝脏微小占位及肝癌的影像学检出率%(例)

b超 ct

dsa

碘油ct

肝微小占位

76.5(26/34)

63.2(12/19)

84.2(16/19)

肝癌

69.6(16/23)

57.1(8/14)

88.9(16/18)

100(7/7)

   肿瘤部位、大小、afp水平及诊治情况见表2。

表2 28例肿瘤部位、大小、afp及诊断治疗情况

序号

首诊

随访时间

末诊

诊断 afp(ng/ml) 肿瘤部位* 肿瘤大小(cm) 治疗 afp(ng/ml) 肿瘤大小(cm) 治疗 1 <20 ⅵ 1.8×1.8 手术 12年健在 — — — 海绵状血管瘤 2 <20 ⅲ 2.0×2.0 手术 11年初个月健在 — — — 海绵状血管瘤 3 <20 ⅷ 2.0×2.0 未治 9年5个月健在 — — — 肝血管瘤 4 <20 ⅴ 1.5×1.5 未治 9年3个月健在 <20 2.0×1.8 肝血管瘤 5 <20 ⅱ 1.2×1.1 手术 9年2个月健在 <20 — — hcc 6 <20 ⅶ 1.4×1.2 未治 5年1个月健在 <20 1.5×1.2 — 肝血管瘤 7 302 ⅷ 2.0×2.0 手术 5年健在 — — — hcc 8 <20 ⅴ 1.8×1.5 手术 5年1个月健在 — — — hcc

9

>400 ⅵ 1.7×1.5 手术 59个月死亡 — — — hcc ⅷ 1.5×1.5 10 <20 ⅳ 0.8×0.8 tae** 4个月 50 4.0×3.0 手术 hcc

11

103 ⅱ 2.0×2.0 手术 2年2个月死亡 — — — hcc ⅴ 1.5×1.5 12 <20 ⅴ 0.9×0.9 tae 4年健在 <20 消失 — 肝癌 13 >400 ⅷ 2.0×1.8 tae 5年健在 <20 — — 肝癌

14

<20 ⅱ 1.2×1.3 未治 1.5个月 <20 2.7×1.8 手术 转移性腺癌 0.8×0.8 15 <20 ⅶ 1.2×1.2 未治 3年8个月 >400 5.0×4.2 手术 hcc

16

728 ⅶ 2.0×1.5 手术 11个月死亡 —— — — hcc ⅳ 1.2×1.0 17 400 ⅴ 1.0×1.0 tae 2年健在 198 2.0×2.0 — 肝癌 18 191 ⅶ 1.5×1.2 手术 2年1个月健月 <20 — — hcc 19 <20 ⅴ 1.1×1.1 未治 2年 <20 1.2×1.5 — 血管瘤 20 67 ⅶ 1.0×1.0 tae 2年6个月 <20 2.2×1.6 — 肝癌

21

270 ⅲ 2.0×2.0 手术 1年8个月健在 <20 — — hcc ⅴ 1.1×1.1 海绵状血管瘤 22 63 ⅵ 1.5×1.5 手术 1年 <20 — — 血吸虫性肝硬化

23

1800 ⅲ 2.0×2.0 手术 2年7个月 <20 ⅷ段2.0×2.0 手术 hcc ⅰ 1.8×1.8 24 <20 ⅴ 2.0×1.5 手术 4年4个月健在 — — — 肝炎性肉芽肿 25 450 ⅶ 1.9×1.4 手术 3年1个月健在 — — — hcc

26

<20 ⅴ 2.0×1.7 未治 8个月 <20 8.2×5.7 未治 转移性肝癌 左、右肝多发 27 <20 ⅶ 2.0×2.0 未治 1年2个月 4.8×4.1 手术 hcc

28

285

ⅴ 1.2×1.2 tae 2个月 弥漫结节型 tae 肝癌 1.5×1.0

   *肿瘤部位:coninannd分段**tae:40%碘化油4~10ml±化疗药物

  2 讨论

  2.1 微小肝癌的诊断

  肝脏微小占位病因多样,较常见的为小肝癌、腺瘤样增生、肝硬化再生结节,局灶性结节状增生,转移性癌、肝囊肿及血管瘤[3]。本组28例中共有五种疾患,其中以肝癌及血管瘤多见。我们认为,诊断中注意以下几个问题,有助于微小肝癌的诊断:

  2.1.1既往病史及肝脏背景情况文献报告重度慢性活动性肝炎或(和)肝硬化患者肝细胞癌(hcc)发生率达23.8%~25.4%[4,5]。日本肝癌研究会报告hcc患者中63.9%存在肝硬化病史,切除标本hcc伴肝硬化者65.6%[6]。我国肝癌病人中90%有乙肝病毒背景,切除hcc合并肝硬化者高达84.6%。而肝硬化病人合并肝癌的也达49.9%[7]。本组切除的13例hcc中,病检均有程度不同的肝硬化。肝癌组乙肝标志物阳性94.2%(17/18)。因此,在肝占位的鉴别中充分考虑乙肝及肝硬化背景,对小肝癌诊断有重要意义。

  2.1.2 影像学检查小肝癌的研究推动了肝脏影像学的发展,文献报告介入超声已可发现直径0.3cm的病灶[8]。ikedal[2]报告61例小于2cm的小肝癌,ct-动脉门脉造影检出率达75.4%。但目前临床应用最多的仍是b超、ct、dsa及碘油ct。邹松[9]应用b超、ct、血管造影、碘油ct(lpct)四种方法前瞻性研究56例3cm以下肝小占位性病变,最后经手术病理证实,共发现病灶131个,检出率分别为70.6%、61.5%、61.5%、85.3%。正确率为68.8%、83.6%、82.1%、92.5%。本组b超、ct、dsa对肝占位的敏感性分别为76.5%、63.8%、84.2%,对肝癌的检出率为69.6%、57.7%、88.9%。由于不同影像学技术对肝脏显示各有优劣,单一影像学检查常可使一部分小肝癌漏诊。因此,以互补原则对影像学手段两项以上慎加选择,则对绝大多数小占位均可显示。我们认为dsa对肝脏小占位的显示具有不可替代的作用,其敏感性及特异性均较高。本组4例afp阳性,b超或(和)ct未见占位,dsa显示病灶。同时dsa尚可明确肿瘤为单发或多发,本组3例b超或(和)ct报告为单个结节,经造影证实为两个病灶,其中1例注射碘油后也显示病灶,2个月后再次dsa,表现为弥漫结节型肝癌。从而避免了手术遗漏病灶所致的早期复发或不必要的手术治疗。对dsa显示不明确,经肝动脉注射碘油,1个月后行ct检查,我们施行6例,效果满意,7个肝癌病灶均显示良好,术后肝功能损伤不大,一般一周左右恢复,同时也有一定的治疗作用。

  2.1.3 密切随访对一时难以确诊的病例,应进行afp+b超为主的密切随访,对afp持续上升或结节增大者,应积极处理。oka[4]报告,36例afp持续上升达100ng/ml以上的肝硬化病人,hcc发生率达36.0%,而afp持续低于20ng/ml的99例肝硬化者,hcc发生率达36%,而afp持续低于20ng/ml的99例肝硬化者,hcc发生率仅13%。farges[10]报告一组163例肝血管瘤,平均随访92个月,肿瘤均未见增大。朽尾人司[11]对40例45个肝脏小结节(2cm以下)行b超随访,2年内增大的7个结节中,5个为hcc;结节稳定者,hcc为10%(2/20)。本组随访病例中,血管瘤未见肿瘤增大,转移性肝癌表现为结节近期增大,同时呈单灶向多灶病变转变。而肝癌5例中,有4例近期增大;其中例15原有肝硬化病史20年,1990年4月,b超发现右肝后叶1.2cm强回声团块,afp≤20ng/ml,b超诊断为肝硬化、肝血管瘤,1991年5月复查,肿瘤增大到2.2cm×1.9cm,afp未测,b超仍诊断为“肝血管瘤”,病人未予重视。直至1993年10月复查,b超发现右肝后叶5.0cm×4.2cm肿块,afp>400ng/ml,最后再经dsa和手术切除证实为hcc,失去早期治愈机会。本例诊断中忽视该病员的肝硬化病史,过于依赖单一影像学诊断结果,不注意b超检查的动态比较是误诊的主要原因。

  2.2 微小肝癌的治疗

  2cm以下的微小肝癌手术切除效果尤佳,日本肝癌研究会[6]报告2cm以下肝癌347例,治愈切除术后5年生存率60.5%。而同期2~5cm肝癌1121例5年生存率仅39.3%。国内周信达报告t1期肝癌14例,5年生存率100%。本组2cm以下单发病灶肝癌中,切除6例均健在,3例已存活5年以上,其中1例直径1.1cm的hcc患者,已存活9年。

  对诊断为小肝癌需行切除的病例,术前应施行两项以上影像学检查,以免多发病灶的遗漏。我们主张,有条件者最好术前行dsa检查。手术中寻找小肝肿瘤时,不能满足影像学所示的肿瘤,应作全肝的仔细触摸,以免遗漏,本组中2例术前为单个结节(其中1例dsa也显示为单一结节),手术中发现为2个病灶。

  对肿瘤部位深在,不宜手术切除或患者不愿手术治疗的肝癌,碘油栓塞化疗也能取得较好的疗效。本组6例7个病灶行碘油栓塞治疗,除1例2个病灶碘油栓塞后2个月发展为弥漫结节型肝癌,5例单灶结节中,1例tae后4个月,肿瘤增大行手术切除,余4例均健在,存活2年以上,1例已达5年以上。另1例肿瘤0.9cm,4年后复查肿瘤消失。

  综上所述,我们认为,微小肝癌的诊断应结合肝脏乙肝背景情况、影像学检查及afp等多方面的因素。对伴肝硬化肝脏的微小占位,尽管b超显示强回声病灶,诊断血管瘤仍应慎重,应每3个月进行复查,并密切随访2年。对近期增大者,仍以积极手术为宜。对诊断不明或部位深在、不宜手术者,经肝动脉碘油栓塞治疗,具有诊断与治疗双重作用,效果良好。

  作者单位:浙江医科大学附属第一医院肿瘤外科(杭州市310003)

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